Due nuovi FANS per l’impiego in oftalmologia: bromfenac e nepafenac

Sono stati introdotti in alcuni mercati esteri, ma non ancora in Italia, due nuove molecole ad attività antinfiammatoria non-steroidea: il bromfenac (Xibrom, Ista Pharmaceutical)  ed il nepafenac (Nevanac, Alcon).

Diciamo subito che nonostante i clamori sollevati da alcune fonti propagandistiche, queste due molecole non presentano particolari caratteristiche di novità. Sono due molecole appartenenti alla catergoria dei derivati arilacetici (vedi classificazione dei FANS) a cui appartiene anche il diclofenac e da cui differiscono in modo non sostanziale.

I FANS sono impiegati in modo razionale quando:

  • si effettua una scelta accurata tra i numerosi composti disponibili, basandosi su una valutazione critica dell’efficacia e della tollerabilità del farmaco;
  • si conoscono approfonditamente le modalità d’impiego ed il profilo di sicurezza

Cercherò di applicare questi criteri per dare una valutazione oggettiva di bromfenac e nepafenac. Infatti, troppo spesso la scelta e l’impiego di questo o quel FANS vengono condizionati dalla spinta promozionale delle industrie farmaceutiche, mentre le caratteristiche di efficacia, tollerabilità e modalità d’uso, informazioni disponibili nella letteratura scientifica, sono spesso trascurate o addirittura contraddette.

Prendiamo il caso del bronfenac: l’ennesimo “nuovo” FANS che è stato ritirato dal commercio alcuni anni fa, dopo essere stato prescritto a oltre due milioni di pazienti, a causa di ripetuti episodi di grave tossicità epatica

Dopo il ritiro, il bromfenac è stato rapidamente “riciclato” come prodotto oftalmico.

Questo perché, se pur non particolarmente innovativo nel suo genere, è risultato un prodotto efficace per il controllo della flogosi e del dolore postoperatorio [Jones J et al.Expert Opin Pharmacother. 2009;10:2379-85].

Per un prodotto oftalmico, il problema tossicologico diventa senz’altro meno rilevante, dato che la quantità somministrata localmente è di circa 100-200 volte inferiore a quella utilizzata per via orale, ma non andrebbe, comunque, completamente dimenticato. Infatti, alcuni studi riportano che esiste un non trascurabile assorbimento sistemico dopo applicazione topica [Waterbury LD et al. Curr Med Res Opin. 2006;22:1133-40]: non si può dire al momento se ciò possa rappresentare un problema medico negli individui predisposti alle reazione avverse ai FANS.

Per quanto riguarda gli aspetti farmacologici, similmente al diclofenac, anche il bromfenac inibisce preferenzialmente la COX-2 (il bromfenac è 32 volte più selettivo verso COX-2 che COX-1; il diclofenac circa 10 volte), Inoltre, si distingue dal suo capostipite per una dose minima attiva più bassa (il dosaggio terapeutico del bromfenac per via orale è 25-50 mg, mentre quello del diclofenac è 50-100 mg).

Questo potrebbe deporre per una maggiore attività analgesica. Ricordiamoci, però, che a questa attività è associato il rischio di melting corneale, già segnalato anche con l’uso di bromfenac [Asai T, et al Cornea. 2006;25:224-7], quindi i trattamenti devono essere di breve durata e i pazienti sempre accuratamente sorvegliati.

Neanche tra nepafenac e diclofenac per via topica oculare esistono sostanziali differenze in termini di efficacia analgesica [Colin J, et al. Clin Ther. 2006;28:527-36]: differiscono principalmente nella durata dell’effetto, superiore per il nepafenac [Gamache DA, et al. Inflammation. 2000;24:357-70]. Probabilmente ciò è legato al fatto che nepafenac si comporta da profarmaco (viene trasformato in amfenac) e questo favorisce alcune caratteristiche farmacocinetiche del farmaco. Esistono, invece, dubbi sulla safety del nepafenac, in particolare nell’impiego dopo chirurgia refrattiva, come emerso da uno studio clinico di comparazione con ketorolac [Trattler W, et al. 2007;26:665-9.]. Ciò che si evince da questo studio, e che allarma, è la sospetta tendenza al rallentamento del processo di riparazione epiteliale dopo PRK indotta dal nepafenac che potrebbe determinare una maggiore tendenza allo sviluppo di haze corneale.

Riporto, sinteticamente, le mie impressioni emerse dall’analisi della letteratura:

  1. il bromfenac è un FANS leggermente più selettivo verso la COX-2 rispetto al diclofenac e sembra avere una attività analgesica leggermente superiore
  2. il nepafenac, invece, ha una durata dell’effetto superiore al diclofenac
  3. queste differenze sono marginali e non supportate da chiari dati di evidence based medicine
  4. di contro, il profilo di safety sia del bromfenac che del nepafenac è ancora mal definito e permangono seri dubbi su una maggiore tossicità, non solo sistemica, ma anche locale, di entrambe le molecole rispetto al diclofenac
  5. In conclusione,  il bromfenac e il nepafanac non sembrano rappresentare innovazioni farmacologiche tali da garantire significativi miglioramenti terapeutici per i pazienti a cui occorre somministrare un antinfiammatorio non steroideo, ma sarà la pratica clinica a confermare o smentire questa mia impressione.

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