Quale è la migliore monoterapia per il glaucoma?

Visitiamo un paziente e riscontriamo una pressione oculare elevata. Decidiamo di trattarlo.

Ovviamente non faremo ricorso da subito ad un’associazione farmacologica, ma ad una monoterapia, come il senso comune sostiene e le Guidelines della European Glaucoma Society confermano. Fermiamoci un momento a ragionare per stabilire quale è la migliore monoterapia da prescrivere; ma per fare ciò dobbiamo abbandonare i condizionamenti imposti dalle industrie farmaceutiche e sforzarci di ragionare con senso clinico, con senso critico e con il supporto dai dati scientifici.

La tabella riporta le opzioni terapeutiche e le informazioni note sulla loro tollerabilità/sicurezza delle classi farmacologiche maggiormente utilizzate nel glaucoma.

tabelle bb1

Dalla tabella sembrerebbe che gli inibitori IAC siano i più indicati per iniziare il trattamento, ma la loro efficacia ipotensiva è indubbiamente inferiore rispetto alle altri classi farmacologiche.

Una recente revisione sistematica di 15 studi clinici condotti nel glaucoma a pressione normale, ci viene d’aiuto per identificare il farmaco più indicato per iniziare una monoterapia (Ophthalmology 2009;116:1243-9). Nella tabella a seguire sono riportate le percentuali di riduzione della pressione oculare rispetto al basale (prima del trattamento) osservate con i vari agenti ipotonizzanti nel suddetto studio.tabelle bb2

Per riduzione al peak si intende la riduzione pressoria circa 2 ore dopo l’instillazione. Per riduzione al trough si intende la riduzione rispetto al valore basale, prima della successiva instillazione del farmaco (12h per betabloccanti e adrenergici; 24h per prostaglandine; 8h per inibitori dell’anidrasi carbonica)

In assoluto, la differenza di riduzione pressoria tra analoghi delle prostraglandine e timolo è di circa 1 mmHg al peak e di 0.2 mmHg al trough. Gli autori concludono affermando che Latanoprost, bimatoprost, e timololo sono gli agenti ipotonizzanti più efficaci per ridurre la pressione oculare nei pazienti con glaucoma a pressione normale, con minime differenze rilevabili al trough.

Sulla base di quanto noto dalla letteratura scientifica, ritengo che ricorrere alla  seguente sintesi sia l’atteggiamento decisionale più corretto:

  1. La prima scelta terapeutica rimane il betabloccante che possiede il miglior rapporto efficacia/sicurezza, ovvero la miglior riduzione ipotensiva in contrapposizione al rischio e alla severità di reazione avverse locali e/o sistemiche
  2. Gli inibitori dell’anidrasi carbonica sono utilissimi per un impiego in associazione, ma meno utili in monoterapia, data la loro limitata attività ipotensiva
  3. Quando sono presenti controindicazioni sistemiche (asma, broncopneumopatie croniche ostruttive e/o bradicardia) si possono utilizzare analoghi delle prostaglandine o, in alternativa, brimonidina.
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