Alterazioni permanenti del campo visivo indotte da Vigabatrin

Il gamma-vinil-GABA, noto come Vigabatrin (Sabril, Aventis), è un farmaco impiegato nel trattamento delle crisi epilettiche e degli spasmi infantili.

Il vigabatrin è un derivato gamma-vinilico dell’acido gamma-aminobutirrico (GABA), agisce come inibitore irreversibile dell’enzima GABA-transaminasi determinando aumento delle concentrazioni di GABA nel cervello. Il GABA è un importante neurotrasmettitore inibitore, i cui effetti sono potenziati dall’inibizione del l’enzima preposto alla sua degradazione (GABA-transaminasi).

Il vigabatrin è approvato per l’uso in circa 50 paesi e si stima che , al momento, una popolazione di circa 175.000 persone sia esposta a questo farmaco.

Seppur sospettato di poter indurre reazioni avverse sull’apparato visivo e sul sistema nervoso centrale  fin dalle prime fasi dello sviluppo preclinico – negli animali da laboratorio era stata osservata la comparsa di edema intramielinico e di fenomeni di microvacuolizzazione a livello del cervelletto, della formazione reticolare, dei tratti ottici, del fornice, dell’ipotalamo e del talamo – solo dal 1997 sono stati segnalati i primi casi di deficit campimetrico e successivamente è stata definita con precisione l’ampiezza del fenomeno e la pericolosità di un suo impiego non controllato.

Oggi è noto che Vigabatrin induce un restringimento irreversibile del campo visivo in almeno 1/3 dei casi (vedi Dear Doctor Letter del 2002), e si teme che l’incidenza di questa grave reazione avversa possa colpire fino ad oltre il 50% dei pazienti trattati.  Inoltre, Vigabatrin non solo danneggia la funzione periferica, come osservato con l’esame del campo visivo, ma può determinare anche un’alterazione a livello foveale, con un deficit funzionale dei coni.

Per tale motivo, l’impiego di Vigabatrin deve essere limitato a particolari condizioni cliniche giustificate da una attenta e responsabile valutazione del rapporto rischio beneficio,
Il meccanismo alla base di questo effetto non è ben conosciuto, ma è probabile che alla sua comparsa contribuiscano sia fenomeni di tossicità diretta a carico del tessuto nervoso, che meccanismi si riduzione del flusso ematico e del metabolismo del glucosio, identificati sia a livello cerebrale che a livello oculare in pazienti sottoposti con qualsiasi trattamento antiepilettici, ma particolamente evidente in quei pazienti trattati con vigabatrin

Il problema dei difetti perimetrici potrebbe, quindi, interessare anche altri farmaci antiepilettici (sia GABAergici e non-GABAergici). Per esempio, seppur raramente anche con l’Acido Valproico (Depakin) sono stati segnalati casi di riduzione concentrica del campo visivo (Tilz C et al. Eur J Neurol. 2007 Aug;14(8):929-32).

Pertanto la raccomandazione è di non limitarsi ad una semplice visita oculistica di controllo, ma di approfondire gli accertamenti includendo periodici esami del campo visivo in tutti i pazienti in terapia anti-epilettica.

A questo punto, una breve riflessione su come sono gestite in Italia i problemi di farmacovigilanza. Sempre tenendo in considerazione l’importanza della patologia per cui è indicato vigabatrin, mi pare sconcertante il fatto che il danno campimetrico (espressione di una perdita grave e irreversibile della visione periferica e quindi di una menomazione funzionale importante) sia trattato come uno dei possibili “effetti collaterali” del farmaco, non sottolineando a sufficienza l’estrema gravità, la sua natura subdola (i difetti del campo visivo non sono percepiti dal paziente fin quando non interessano la porzione centrale) e l’impressionante frequenza con cui si manifesta (oltre un terzo dei casi). Per di più, dal momento che è intuitivo associare deficit del campo visivo altre patologie del nervo ottico, in primo luogo il glaucoma, sarebbe stato quantomeno opportuno, menzionare questa patologia tra le avvertenze o le controindicazioni nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto: infatti è più che probabile osservare un peggioramento di questa patologia in un paziente glaucomatoso trattato con vigabatrin. Per concludere, il caso vigabatrin è solo uno dei tanti segnali che ci lasciano dubbi e perplessità su come viene gestita la sorveglianza sui farmaci in Italia.

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