Tossicità sistemica dei betabloccanti topici: errori di sovradosaggio

La tossicità sistemica dei betabloccanti topici è un aspetto noto della farmacoterapia del glaucoma, tuttavia viene spesso sottovalutato. Mi riferisco in particolare ad alcune abitudini prescrittive, illogiche dal punto vista farmacologico, fortunatamente non abituali, ma radicate in alcuni oculisti: prescrivere terapie che associano due differenti betabloccanti o prescrivere timololo con posologia superiore a quella raccomandata (tre volte al dì invece di due volte). Gli atteggiamenti sono identici dal punto di vista concettuale in quanto ricadono nel concetto di sovradosaggio.

Questa condotta terapeutica è inutile, infatti è noto che i betabloccanti in generale e il timololo in particolare, hanno un emivita molto lunga (tanto che occorrono diversi giorni per eliminare completamente il loro effetto – wash out). Per di più, la somministrazione serale probabilmete è superflua, in conseguenza del calo del tono adrenergico nelle ore notturne. Detto questo, può essere sufficiente somministrare il betabloccante una sola volta al dì (la mattina), eventualmente due, senz’altro mai tre!

Oltre che inutile questa condotta è anche pericolosa in quanto si somministra molto farmaco in più. La somministrazione di 1.5 mg/die di timololo (equivalente della triplice somministrazione quotidiana) è una quantità molto elevata capace di indurrecon maggior frequenza effetti indesiderati. Infatti, dobbiamo ricordare che oltre 80% della dose instillata viene assorbita nel circolo sistemico. Questo vale per tutti beta-bloccanti, i cui valori di biodisponibilità sono simili a quelli ottenuti dopo somministrazione sottocutanea della stessa dose. Per il timololo, farmaco particolarmente assorbibile dalle mucose, l’instillazione nel sacco congiuntivale assomiglia addirittura ad una somministrazione endovenosa in termini di biodisponibilità, cinetica nel plasma ed effetti cardio-polmonari (leggi a riguardo: Korte et al. Systemic bioavailability and cardiopulmonary effects of 0.5% timolol eyedrops. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;240:430-5)

Effetto sulla IOP e sulla pressione arteriosa media di un betabloccante somministrato e.v. (concessione del prof. M.Virno)
Effetto di un betabloccante e.v. sulla IOP e sulla pressione arteriosa media (concessione del prof. M.Virno)

Esiste un motivo che spinge alcuni oculisti a esagerare nella posologia del timololo: il potenziamento dell’effetto ipotensivo oculare che si osserva. Allora, hanno ragione a farlo? Neanche per sogno. La riduzione della IOP che si osserva in più rispetto alla posologia consigliata è tutta attribuibile alla riduzione della pressione arteriosa, che come ho già avuto occasione di sottolineare è un effetto deleterio per l’occhio glaucomatoso: la riduzione della pressione arteriosa determina una riduzione dello spazio occupato dai vasi intraoculari, la IOP si riduce per la riduzione della sua componente emodinamica, effetto illusoriamente positivo in quanto, nella realtà, è espressione di una caduta della pressione di perfusione (vedi Figura).

La pratica di prescrivere betabloccanti in eccesso è in disaccordo con quanto indicato nella scheda tecnica ed è un’abitudine da bandire. E’ un uso off-label che potrebbe peggiorare l’evoluzione della neurotticopatia oltre che esporre il paziente a un maggior rischio di reazioni avverse. Ed è anche una condotta che potrebbe avere conseguenze legali per il medico nel caso fosse accertato il nesso di causalità con le eventuali reazioni avverse gravi procurate al paziente.

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