Una curiosa novità nel glaucoma

siringaFintanto che ho lavorato come oftalmologo, ho ritenuto che uno dei grandissimi vantaggi delle terapie antiglacomatose fosse la semplicità del trattamento con i colliri: una o due gocce al giono, in rari casi 3, e nella marggior parte dei casi il più era fatto. Nessuna iniezione, nessuna pillola da prendere prima o dopo i pasti, pochissimo assorbimento sistemico, quindi pochi rischi di reazioni avverse. Nessun trattamento potrebbe essere più semplice, forse troppo semplice, al punto che il paziente tende a dimenticare la terapia. Ma con piccoli accorgimenti ed una buona educazione del malato verso la sua malattia, un buon rapporto tra medico e paziente e sufficiente  compliance e aderenza al trattamento sono facilmente assicurate.
Invece non avevo capito nulla!
Me lo insegna il Dr James Tsai della Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut: (fonte Medscape Medical News):

This study is truly, truly exciting. We know how difficult it is for patients to take eye drops. For a subconjunctival injection to demonstrate significant intraocular pressure lowering with 1 shot every 3 months, I definitely believe it will change the effectiveness of some of the therapy“.

Lo studio a cui il Dr Tsai fa  riferimento sono alcuni articoli recentemente apparsi in letteratura su una formulazione di latanoprost in liposomi da inettare per via sottocongiuntivale [Natarajan JV, et a. Nanomedicine for glaucoma: liposomes provide sustained release of latanoprost in the eye International Journal of Nanomedicine, 2012;7:123-131] [Chong RS et al. Patient Acceptance and Attitude Toward an Alternative Method of Subconjunctival Injection for the Medical Treatment of Glaucoma. Journal of Glaucoma, 2013, 22/3:190–194]
Perfetto, Dr Tsai mi insegna che è molto meglio farsi pungere la congiuntiva ogni 3 mesi per tutta la vita, in allegra serenità, anziché instillare una goccia di collirio tutti i giorni. E io lo ringrazio, perchè questo, proprio, non l’avrei mai capito da solo.
Un eccellente medico il Dr Tsai.
La mia domanda è: quanti di voi vorrebero farsi curare il glaucoma da un luminare di tal fatta?

Gli articoli spazzatura in oftalmologia

garbageCito da un articolo dedicato agli antibiotici in oculistica, tratto da una rivista, di cui non faccio nome:

“La scelta del chemioterapico da utilizzare in patologia o profilassi è uno dei compiti più complessi: è importante infatti conoscere le caratteristiche dei farmaci e dell’agente patogeno da combattere e per questo è necessaria una accurata diagnosi, con la corretta etiologia”.

L’articolo continua con altre amenità di questo tipo che sottolineano la totale astrazione dello scrivente dalla realtà del mondo oftalmologico.

Non conosco l’autore, ovviamente non ne faccio il nome, ma so che non è un’oculista. E’ evidente che non sa che gli antibiotici utilizzati in oculistica sono ad ampio spettro perchè devono supportare un uso empirico del chemioterapico, giustificato dalle caratteristiche delle tipiche infezioni oculari (congiuntiviti), dalla loro “benignità” e tendenza alla risoluzione sponanea in pochi giorni. L’autore non sa, quindi, che alla diagnosi etiologica si ricorre soltanto dopo che il trattamento empirico ha fallito e sono, fortunatamente, una percentuale minima delle infezioni oculari.

Ma a parte questo, l’autore pensa prima di aprire bocca o muovere la penna sul foglio di carta? Accurata diagnosi con corretta etiologia prima di utilizzare un chemioterapico in profilassi? Questa è una colossale idiozia in termini: la profilassi per definizione previene e non cura! Quindi, quale diagnosi e quale corretta etiologia se l’evento da prevenire non può essere già accaduto?

Quindi, perché far pubblicare queste simpatiche corbellerie, scritte da un non addetto ai lavori in una rivista dedicata all’aggiornamento medico dell’oculista? Una rivista che pubblica questa spazzatura non ha senso di esistere e per fortuna, non è certamente una rivista che si possa definire, prestigiosa. Putroppo, non è la sola, ma soprattutto, purtoppo, gli articoli insolentemente e palesemente ignoranti come questo sono pochi: sono patacche di facile riconoscimento. Il vero pericolo è rappresentato dalla subdola promozione medica. diciamo pure pubblicità , veicolata in articoli scientifici su cui l’intera classe medica si aggiorna, e di articoli di questo genere ne sono piene le più prestigiose riviste mediche. Ma questo è un problema molto più ampio che non può essere trattato nelle poche righe di questo blog.

Excusatio non petita, accusatio manifesta

LucentisAvastinLa vicenda Avastin Lucentis e la multa imposta dall’antitrust è nota a tutti. Non e’ la prima volta che simili comportamenti vengono multati. Non sarà l’ultima.

La posizione ufficiale dell’Agenzia Italiana del Farmaco è stata formalizzata in una comunicazione apparsa sul sito AIFA

Leggendola sono rimasto abbastanza perplesso. Mi chedo se chi gestisce le comunicazioni ufficiali abbia la lucidità sufficiente per accorgersi quale danno di immagine abbia recato all’AIFA questa comunicazione ufficiale.

Nei prinicipali media, la notizia ha avuto ampia risonanza e, seppure fosse nell’aria il sospetto che l’operato dell’AIFA in questa vicenda fosse stato poco chiaro, nessuno si era permesso di rivolgere accuse dirette. Probabilmente AIFA ha ritenuto che alcune dichiarazioni effettuate nei suoi confronti, configurassero un’azione lesiva per l’immagine dell’Agenzia, per cui serviva una precisazione ufficiale per negare qualsiasi responsabilità nella vicenda. Tuttavia, se tali dichiarazioni esistano veramente, e nessuno lo dubita, perchè altrimenti l’uscita di AIFA sarebbe assurda e clamorosamente autolesionista, queste sono rimaste confinate nelle sedi tecniche, escludo che abbiano mai ventilato ipotesi di episodi di corruzione che possano coinvolgere – più o meno direttamente – l’AIFA, e senz’altro, cosa importante, non sono date in pasto alla stampa.

Per tanto, ai miei occhi questa comunicazione appare come un excusatio non petita e come tale, scoperchia una pentola da cui si emana un fetido puzzo.

Facendo riferimento direttamente alla comunicazione ufficiale pubblicata sul sito AIFA  esprimo alcune personali considerazioni:

  1. Quali inoppugnabili evidenze scientifiche sono state rese note nel 2012 per invertire la rotta su un atteggiamento che fino allora era stato inoppugnabile, garantendo al malato un trattamento efficace e contenendo la spesa sanitaria nel contempo, grazie alla corretta applicazione delle Legge 648/96? Quali pubblicazioni scientifiche sono apparse per sostenere che il rapporto beneficio/rischio sia cosi più favorevole per ranibizumab? Ve lo anticipo io: nessuna
  2. AIFA sostiene di essere stata richiamata da EMA in tale direzione. Ma AIFA dimentica che è indipendente da EMA. Tale decisione non può essere attribuita ad alcuna pressione esercitata dall’agenzia europea. Se esiste una legge nazionale che consente di dispensare un farmaco off label, AIFA ha tutto il diritto di non seguire le indicazioni ricevute da EMA in tal senso.
  3. Nell’avanzare giustificazioni ricordando che Avastin è stato autorizzato con procedura centralizzata, dimentica che le Autorità Nazionali hanno ampia autonomia su come gestire l’impiego del farmaco sul loro territorio, ampliando o riducendo le limitazioni all’uso. Questo suona palesemente come uno scarica barile.
  4. Cosa c’entra che i due farmaci, bevacizumab e ranibizumab non sono identici. E’ ovvio che non lo sono! Non stiamo parlando di farmaci generici. Ma se differiscono dal punto di vista strutturale (bevacizumab è un anticorpo unmanizzato, ranibizumab è un frammento anticorpale), l’azione farmacologica è identic, e l’effetto molto simile, almeno fintanto che qualcuno dimostri il contrario. Inoltre, nessuno ha ancora dimostrato che le differenze farmacocineche esitenti tra i due principi attivi, abbiano alcun impatto sull’efficacia, sulla sicurezza o sul rapporto beneficio/rischio.
  5. La postilla che lasciava al medico ospedaliero la possibilità di continuare ad utilizzare Avastin per via intravitreale se questo fosse stato giudicata indispensabile per salvaguardare la salute del paziente già in cura facendo ricorso alla legge 94/1998, assumendone l’esclusiva responsabilità, suona particolarmente ridicola: perchè mai un medico dovrebbe assumersi tali rischi quando il SSN eroga un trattamento equivalente, per giunta sviluppato appositamente per l’occhio? Non riesco ad immaginare una sola situazione in cui l’impiego di bevacizumab al posto di ranibizumab potrebbe essere giustificato dalla “necessità di salvaguardare la salute del paziente”. Se AIFA ne fornisse uno, sarei immensamente grato per aver colmato questa mia lacuna culturale. L’unica giustificazione per preferire Avastin è economica, quindi spetta a chi gestisce la spesa sanitaria, non al medico curante
  6. Se AIFA ritiene che farmacovigilanza degli impieghi off-label è più esposta a sottosegnalazione, faccia qualcosa per migliorarla. La farmacovigilanza dovrebbe essere uno dei compiti principali dell’AIFA: si muova e dia una ragione alla sua stessa esistenza.
  7. Ma non credo sia questo il problema. La sottosegnalazione è endemica per l’intera farmacovigilanza nazionale, non è limitata all’impiego off label dei farmaci, soprattutto quando gesitite dalla 648/96, quindi nell’assoluto rispetto della legislazione vigente. Anche questo è un evidente scarica barile.
  8. Soprattutto non si può affermare che le reazioni da bevacizumab sono poche perchè il medico sottosegnala le reazioni avverse in corso di off label use e quelle da ranibizumab sono poche perché il farmaco è più sicuro. Questa è un’intollerabile mancanza di onestà intellettuale.
  9. Su un punto sono perfettamente d’accordo: le aziende farmaceutiche operanti in Italia dovrebbero seguire più scrupolosamente le norme poste a garanzia del sistema regolatorio, in particolare delle previste dalla farmacovigilanza. Ma qui l’AIFA è in totale difetto, perchè spetterebbe ad AIFA verificare, controllare e imporre che questo avvenga. Ed invece lo fa male e di rado. Provi a imparare dalla MHRA…
  10. Ricordare che nell’ottobre del 2012 l’EMA ha avviato una procedura di infrazione per indagare la presunta non conformità di Roche rispetto agli obblighi di farmacovigilanza, non ha alcun senso ed è fuoriluogo, perchè non interessava il territorio italiano ed aveva motivazione totalmente differenti dall’oggetto della multa dell’antitrust.

Queste mie dieci osservazioni mi sembrano sufficienti per dire che, se AIFA non fosse intervenuta con questa comunicazione, nessuno l’avrebbe mai esplicitamente accusata. Invece, questa e’ una scusa non richiesta, pertanto,  adesso, ogni sospetto è lecito.

I rapporti tra farmacovigilanza e marketing

car-brakes-1Nella mia esperienza ho assistito ad aspri contrasti tra le differenti divisioni di un’azienda farmaceutica. I più aspri sono senz’altro quelli che si sviluppano tra la farmacovigilanza e il marketing.

E’ chiaro che un’azienda ha ragione di esistere solo se vende i suoi prodotti: qualsiasi attività che può “rallentare” le attività di marketing viene percepita come un ostacolo. Ed è una percezione corretta, perché effettivamente, evidenziare reazioni avverse, talvolta anche serie, non può essere una pubblicità positiva per il prodotto e per l’azienda stessa e, sicuramentene, ne ostacola  le vendite. Nel breve termine però: nessuna impresa può essere tanto miope da non valutare cosa può accadere un un periodo di tempo che sia un po’ più luingo di quello che intercorre tra oggi e domani.

C’è poi anche un problema etico da tenere in considerazione: la tutela della salute non può essere dimenticata o messa in secondo piano, anzi, almeno teoricamente, dovrebbe essere la vera mission di un’azienda farmaceutica.

Il problema dovrebbe essere visto anche da una differente prospettiva: la farmacovigilanza è un freno per l’azienda farmaceutica, ma se se l’azienda corre veloce, i freni devono essere potenti ed efficaci. Come in una vettura di formula uno, senza freni si viaggia più veloci, ma alla prima curva, l’impatto è inevitabile.

Occorre, in fine, considerare che l’autorizzazione all’immissione in commercio non viene rilasciata se l’azienda non dimostra di avere in forza un efficace ed adeguato sistema di farmacovigilanza. Il motivo è che i dati sulla sicurezza di un medicinale raccolti durante il processo di sviluppo clinico, sono necessariamente limitati, perché l’esposizione al farmaco negli studi clinici è fatta su un numero limitato di pazienti con caratteristiche ben definite e selezionate. Quello che può accadere quando il farmaco è reso disponibile all’intera popolazione è semplicemente non noto. Questo è ovviamente un rischio, ma le autorità regolatorie lo accettano, purché le aziende farmaceutiche mettano in atto un sistema di controllo e gestione del rischio, quello che è appunto la farmacovigilanza.

La miopia delle divisioni marketing è tutta qui: non capiscono che se possono vendere un medicinale è perché la farmacovigilanza esiste e se vogliono aumentare le vendite, per correre più veloci, devono collaborare attivamente con la farmacovigilanza. Più un’azienda vende farmaci e corre veloce, più i freni devono essere potenti ed efficaci.

Le ragioni di Ben

220px-Big_Ben_Feb_2006Nel suo Bad Pharma (Effetti collaterali), Ben Goldacre lancia pessantissime accuse al sistema che controlla la gestione delle informazioni necessarie per determinare l’efficacia delle terapie farmacologiche e identifica nelle aziende farmaceutiche il principale fattore negativo, manipolatore dell’opinione medica e generatore di intollerabili rishi per i pazienti.

Premetto che su molte cose sono in disaccordo, soprattutto sul tono scandalistico di alcune informazioni, un po’ ingigantite per portare acqua al suo mulino.

Tuttavia, nessuno può negare che Ben Goldacre abbia colto perfettamente il nocciolo del problema: molti farmaci immessi sul mercato non hanno ragione di esistere o presentano un rapporto beneficio/rishio sfavorevole, a danno di chi li assume.  Le cause alla base di questa distorsione sono individuabili in 4 fattori:

1. I dati scientifici utilizzati per ottenere l’autorizzazione all’immisione in commercio di un farmaco sono di bassa qualità e spesso manipolati ad arte.

2.  Le “tecniche di seduzione” esercitate dalla aziende farmaceutiche nei riguardi degli sperimentatori prima e dei prescrittori poi.

3.  Informatori scientifici e meeting sponsorizzati dalle principali case farmaceutiche sono diventati la fonte primaria di aggiornamento medico (Inaccettabile!)

4.  Il cosidetto disease mongering, ovvero la pessima pratica di allargare i limiti diagnostici delle malattie o di classificare come patologiche esperienze al limite della normalità, per espandere i mercati e incrementare le vendite dei medicinali

A questo va aggiunta la passività, per non dire collaborazione, di molti rappresentanti della classe medica, troppo proni a favorire richieste provenienti da case farmaceutiche e troppo inclini ad accettare regalie e inviti per favorire questa o quella prescrizione.

Nessun’area terapeutica è esclusa da questo criticabile comportamento: ovviamente, neanche l’oftalmologia…

Cambiare vita a 50 anni

ophthLa domanda che ricevo più spesso è perché, all’età di 50 anni ho deciso di lasciare la mia professione di oculista per dedicarmi ad un’attività totalmente diversa.

E’ ovvio che non esiste una risposta univoca: scelte complesse come questa implicano motivazioni multiple e articolate.

Tuttavia, se volessi semplificare e riconoscere la leading cause che mia ha spinto ad abbandonare Roma per accettare un impiego in una società americana di servizi in farmacovigilanza, viaggiando tra Ginevra e Londra, potrei identificarla nel disprezzo che ho maturato negli anni verso la classe professionale a cui io stesso appartengo. Ho amici tra gli oculisti, per cui provo profondi sentimenti di affetto e stima, con cui mi congratulo per il successo ottenuto o che presto otteranno. Di altri non ho conoscenza diretta, ma nutro ugualmente ammirazione. Purtoroppo sono la minor parte. Un’enorme percentuale dei miei colleghi è rappresentata da patetici mestieranti, arrivisti legati al denaro e alla loro misera carriera, culturalmente limitati, eticamente e moralmente indigenti, devoti unicamente ai proventi della loro professione e non agli interessi dei malati. Ho assisito a seri danni provocati a pazienti per evidenti manifestazioni di incompetenza, sostenute da avide ragioni economiche.

Non era il mondo in cui volevo vivere e lavorare. Neanche adesso vivo in un mondo perfetto, la perfezione è un utopia, quindi non esiste. Ma almeno, il mio lavoro adesso mi da l’illusione di ricevere uno stipendio per tutelare la salute di chi assume farmaci, di fare qualcosa di realmente utile per la società, una cosa soltanto pochi dei miei colleghi possono vantarsi di fare…

Con questa illusione, la mattina mi sveglio sereno e la breve passeggiata tra le vie di Londra per raggiungere l’ufficio, è un piccolo meraviglioso dono che vivo alla faccia di quei patetici e sqallidi omunculi che ignobilmente appartengono all categoria degli oculisti e dedicano le loro inutili esistenze nel tentativo di ingozzare i loro pingui addomi con gli ultimi frutti del tramontante berlusconismo

Bad Pharma

bad_pharmaBen Goldacre è un popolare  medico e giornalista scientifico britannico. Ha ottenuto un notevole successo con il suo primo libro “Bad Science“, di cui ha venduto oltre mezzo milione di copie.

Interessante, ma chi si occupa di farmacologia, come il sottoscritto, troverà molto più intrigante la sua seconda fatica letteraria, Bad Pharma (Effetti collaterali, nell’edizione italiana).

Eccovi la recenzione; Possiamo ancora fidarci? Nei prossimi giorni tornerò su questo argomento per darvi le mie  opinioni: c’è moltissimo da riflettere e da discutere.

NOVITA’ DEL 2014

Dal mese di Gennaio, il Blog di Farmacologia Oculare presenterà alcuni cambiamenti.

  • Non conterrà più link agli articoli pubblicati su FarmacologiaOculare.com
  • Il sito FarmacologiaOculare.com rimarrà dedicato alla pubblicazione di articoli scientifici di approfondimento sulle novità in tema di farmacologia applicata alle patologie oculari
  • Questo Blog, invece, sarà principalmente dedicato all’interazione con il pubblico e conterrà articoli con opinioni e riflessioni personali, di carattere medico, ma non rigidamente sostenute da evidenze bibliografiche e scientifiche.

Dalla sua apertura, il Blog di Farmacologia Oculare ha superato il mezzo milione di contatti, una cifra impressionante considerando che l’argomento trattato è molto di nicchia.
Sono stati pubblicati oltre 300 post e fornite risposte a oltre 750 commenti.

Ringraziamo tutti per l’attenzione dedicata e speriamo che queste novità saranno gradite e renderanno il Blog di Farmacologia Oculare più vicino agli interessi del pubblico e dei suoi affezionati followers.

Magnesio e Glaucoma

L’ipotesi di una relazione tra magnesio e glaucoma era stata avanzata da alcuni anni. [Gaspar AZ, Gasser P, Flammer J.,Ophthalmologica. 1995;209(1):11-3]. Questa relazione è stata attribuita alle proprietà anti vasospastiche di questo ione metallico, legate al suo ruolo nella contrazione della muscolatura liscia.  L’effetto anti-vasospastico potrebbe essere attribuibile ad un aumento della produzione di prostacicline.

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il Blog che parla di farmaci e occhio

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