COXIB e rischio di occlusioni vascolari retiniche

Tutti i FANS, compresa l’aspirina, hanno un meccanismo d’azione comune: l’inibizione dell’enzima cicloossigenasi (COX),con il conseguente blocco della conversione di acido arachidonico in prostaglandine, prostaciclina e trombossani

Esistono due isoforme distinte, di COX:

• La COX-1 è costituzionalmente espressa nel reticolo endoplasmatico nella maggior parte dei tipi cellulari, comprese le piastrine, la cui funzione principale è quella di sintetizzare prostaglandine omeostatiche che partecipano alla protezione della mucosa gastro-duodenale (controllo della secrezione acida e produzione di muco protettivo) e alla aggregazione piastrinica (effetto pro-aggregante).
• La COX-2 è la forma inducibile, espressa preferenzialmente, anche se non esclusivamente, nei tessuti sede di infiammazione o dopo esposizione a fattori di crescita, a linfochine o ad altri mediatori dell’infiammazione e sintetizza preferibilmente prostaglandine implicate nella reazione infiammatoria e nell’aggregazione piastrinica (effetto antiaggregante) La COX-2 non è espressa nello stomaco quindi i COXIB,  inibitori selettivi della COX-2,  hanno minori rischi di gastrolesività; di contro,  inibiscono la produzione di prostaciclina, (PGI2), sostanza che inibisce la proliferazione delle cellule muscolari lisce della parete vasale, l’aggregazione piastrinica ed esercita un effetto vasodilatatorio. In vivo la PGI2 contrasta il trombossano (prodotto dalla COX-1) che esercita effetti speculari (l’aggregazione piastrinica, la vasocostrizione e la proliferazione delle cellule muscolari lisce).

Mentre i FANS tradizionali, agendo sia sulla COX-1 che sulla COX-2, interferiscono in modo simile sia con la produzione di trombossano che di prostaciclina, i COXIB , agendo solo sulla COX-2, riducono soltanto la prostaciclina e lasciano inalterato il trombossano. In tal modo, l’inibizione indotta dai COXIB della PGI2 può predisporre i pazienti a infarto e ictus. Ma non solo: predispone a tutti gli eventi trombotici inclusi quelli intraoculari, tenendo in considerazione che la circolazione retinica, lavorando con un peso sopra (componente idrodinamica della pressione oculare), è il distretto dell’organismo più a rischio di manifestazioni occlusive. E’ noto, infatti, che le occlusioni venose retiniche sono particolarmente frequenti nei pazienti glaucomatosi e negli ipertesi oculari.

Questa reazione avversa, pur se facilmente sospettabile, è emersa soltanto dopo l’introduzione in commercio dei COXIB, come riportato nella sezione “effetti indesiderati” della scheda tecnica di Celebrex (Pfizer), uno dei COXIB (celecoxib)  più venduti.

Pertanto il mio personale consiglio è di non utilizzare COXIB in tutti i pazienti con:

• ipertensione oculare o glaucoma
• pseudoesfoliazione
• cardiopatie
• ipertensione arteriosa
• ipercolesterolemia
• iperomocisteinemia
• assunzione di estroprogestinici

Nella necessità di utilizzare un COXIB, è consigliabile associare basse dosi di aspirina (100 mg) a scopo antiaggregante.

Infine, mai come in questi casi è importante, per garantire un adeguato flusso di informazioni alle autorità sanitarie e alle aziende farmaceutiche, che il medico partecipi attivamente al sistema nazionale di farmacovigilanza , segnalando alla propria ASL qualsiasi sospetta reazione avversa (vedi post del 17/12/2008) osservata in pazienti in trattamento con COXIB.