Sildenafil (Viagra) e rischio di patologie ischemiche oculari

Durante la mia pratica oftalmologica ho avuto modo di constatare quanto sia diffusa l’abitudine di assumere inibitori della fosfodiesterasi-5 (nella maggiorparte dei casi si tratta di Viagra) nella popolazione in generale e tra i miei pazienti in particolare. Ho cominciato a pormi delle domande, soprattutto in occasione di quei casi clinici che presentavano peggioramenti non attesi della funzione visiva.

Reazioni avverse oculari erano state osservate già durante lo sviluppo clinico del sildenafil (Fase II e III) e si presentavano in circa il 3% dei soggetti trattati (tali reazioni erano genericamente definite come temporanea perdita della vista, visione colorata verde/blu, aumentata sensibilità alla luce e visione offuscata).

Dopo soli due anni dal suo lancio, la non bassa frequenza di segnalazioni di reazioni avverse sistemiche gravi di tipo vascolare (ictus e infarto miocardico) avrebbe dovuto mettere maggiormente in allerta, anche a proposito di eventi ischemici oculari, e comunque avrebbe dovuto indirizzare meglio le avvertenze, in un modo più specifico e dettagliato del semplice consiglio di non utilizzare il prodotto quando preesistevano fattori di rischio cardiovascolare. Evidentemente i fatturati da brivido (oltre 1 miliardo di dollari l’anno secondo attendibili fonti giornalistiche) hanno suggerito cautela nel generare “inutili” allarmismi…

Da oculista mi preoccupo soprattutto per i pazienti affetti, o a rischio, di glaucoma. Infatti non sono poche le segnalazioni di otticopatie ischemiche anteriori (forma clinica che non è poi così diversa dal glaucoma a pressione normale) in pazienti in terapia con Viagra (le prima comparse in letteratura sono: Egan R, Pomeranz H. Sildenafil (Viagra) associated anterior ischemic optic neuropathy. Arch Opthalmol 2000; 118: 291-2, e successivamente Pomeranz HD et al.: Sildenafil-associated nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Ophthalmology 2002;  109: 584 – 587)

Nonostante le pronte smentite della Pfizer a proposito della supposta associazione tra neurite ottica ischemica e uso di Viagra, sostenute non da chiacchiere ma da studi clinici e da elementi di post-marketing surveillance (Gorkin L, Hvidsten K, Sobel RE, Siegel R: Sildenafil citrate use and the incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Int J Clin Pract 2006;60:500-3), le segnalazioni continuano e con esse crescono le mie preoccupazioni.

Ne cito alcune a titolo esemplificativo (le segnalazioni in letteratura sono ormai numerose):

• Pomeranz HD, Bhavsar AR: Nonarteritic ischemic optic neuropathy developing soon after use of sildenafil (viagra): a report of seven new cases. J Neuroophthalmol. 2005;25:9-13;
• Wooltorton E: Visual loss with erectile dysfunction medications. CMAJ 2006;15;175:355
• Sowka JW, Neiberg MN, Vollmer LA. Optic atrophy after sildenafil use. Optometry 2007; 78:122-8
• Su DH, Ang PS, Tow SL. Bilateral posterior ischemic optic neuropathy associated with use of sildenafil. J Neuroopthalmol 2008; 28:75

Però, ad alimentare maggiormente i miei timori è soprattutto la segnalazione di questo caso clinico: Pepin S, Pitha-Rowe I. Stepwise decline in visual field after serial sildenafil use. J Neuroopthalmol 2008;28:76-7.

Finora ho citato solo sildenafil, ma non sussiste alcun  motivo logico per credere che composti analoghi quali tadalafil (Cialis) e vardenafil (Levitra) debbano possedere un profilo di tollerabilità/sicurezza profondamente diverso.

Esporrò le mie ipotesi patogenetiche su come possa svilupparsi il danno ischemico a livello del nervo ottico nel prossimo articolo.